Hallo! Heute möchte ich über den medizinischen Dienst der Krankenkasse sprechen. Viele von euch wissen vielleicht nicht, was dieser macht und warum er so wichtig ist. Deshalb erkläre ich euch jetzt, was der medizinische Dienst der Krankenkasse genau macht.
Der medizinische Dienst der Krankenkasse ist eine Art Prüfdienst, der die medizinische Notwendigkeit und Kostenübernahme von Leistungen überprüft, die von Versicherten beantragt werden. Er bewertet die medizinischen Gründe für die Behandlung und entscheidet, ob die Kosten durch die Krankenkasse übernommen werden. Auch wenn du ein neues Medikament ausprobieren möchtest, kann der medizinische Dienst der Krankenkasse dir helfen, den Antrag zu prüfen.
Anspruch auf Gutachten durch MDK bei Arbeitsunfähigkeit
Du hast Anspruch auf ein Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen, wenn Du arbeitsunfähig bist. Damit wird sichergestellt, dass Du die richtige Behandlung bekommst und Deine Arbeitsfähigkeit wiederhergestellt wird. Es kann aber auch vorkommen, dass die Krankenkasse Zweifel an Deiner Arbeitsunfähigkeit hat und dann ein Gutachten anordnet. Dann werden Experten den genauen Grund Deiner Arbeitsunfähigkeit und die notwendigen Behandlungsmöglichkeiten untersuchen.
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung: Leistungen objektiv bewerten
Du hast vielleicht schon mal von dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung gehört. Er hat eine wichtige Aufgabe: Er sorgt dafür, dass Versicherte in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung alle Leistungen, die ihnen zustehen, erhalten. Dafür ist der Medizinische Dienst der Ansprechpartner, wenn es darum geht, die medizinischen Kriterien für Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung objektiv und nach festen Regeln zu bewerten. Dadurch wird sichergestellt, dass alle Versicherten gleichermaßen von den Leistungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung profitieren.
Diagnose, Krankenhaus, Rehabilitation: Wie wirkt sich Deine Erkrankung aus?
Hast Du schon einmal eine Diagnose erhalten? Wann warst Du das letzte Mal in einem Krankenhaus oder in einer Rehabilitation? Wie viele Kilogramm wiegst Du? Kannst Du selbstständig aufstehen, sitzen, laufen und Dich festhalten? Hast Du vielleicht Probleme bei der Bewegung oder bei anderen Aktivitäten? Welche Maßnahmen wurden bereits ergriffen, um Deine Erkrankung/Behinderung zu behandeln und zu lindern? Wie hören sich Deine aktuellen Behandlungsergebnisse an?
Reha-Behandlung: Keine Angst vor der Krankenkasse!
Du musst nicht vor deiner Krankenkasse Angst haben, wenn du eine Reha-Maßnahme benötigst. Es reicht aus, wenn du deiner Krankenkasse schriftlich Auskunft über den genauen Behandlungsverlauf und die geplanten Reha-Maßnahmen gibst. Wenn du zu einer Reha-Maßnahme gehst, wird der medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) deinen Behandlungsverlauf und die geplanten Maßnahmen überprüfen und entscheiden, ob die Reha ein therapeutisch notwendiges Maßnahme ist, das von der Krankenkasse bezahlt wird. Dafür musst du lediglich alle relevanten Informationen, wie ärztliche Atteste und Befunde, sowie ein ärztliches Gutachten an die Krankenkasse schicken. Wenn du alle Unterlagen vollständig einreichst, kannst du davon ausgehen, dass die Reha-Maßnahme genehmigt wird.
Keine Sorgen um Deine Daten: Gesetz Weiterentwicklung Gesundheitsversorgung Schützt Dich
Du musst dir keine Sorgen darüber machen, dass deine Krankenkasse mehr Informationen über dich erhält, als du preisgeben möchtest. Dank des „Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung“ ist deiner Krankenkasse jede weitere Datenerhebung oder Informationsbeschaffung untersagt. Das bedeutet, dass du nur jene Informationen preisgeben musst, die unter die vorgegebenen Ausnahmen fallen. Deine persönlichen Daten bleiben also in deinen Händen und nicht in den Händen deiner Krankenkasse.
Neue Regeln für Qualitätsprüfungen in Pflegeheimen
Der Medizinische Dienst prüft regelmäßig in einer Personenstichprobe, ob medizinische Anforderungen erfüllt werden, Körperpflege und Ernährung angemessen sind und die Bewohnerinnen und Bewohner ein möglichst selbstbestimmtes Leben führen können. Seit 1. November 2019 gelten für die Qualitätsprüfungen in Pflegeheimen neue Regeln, die auf einem wissenschaftlich entwickelten Qualitätssystem basieren. Dieses beinhaltet unter anderem, dass die Pflegekräfte die Pflegebedürfnisse der Bewohner*innen überprüfen und sie in ihrer Selbstbestimmung unterstützen. Darüber hinaus müssen auch die hygienischen Anforderungen erfüllt und die Kommunikation zwischen den Bewohner*innen und den Pflegekräften gefördert werden. Mit diesen neuen Regeln wird sichergestellt, dass die Pflegebedürfnisse der Bewohner*innen bestmöglich erfüllt werden und sie möglichst lange in einem gesunden und sicheren Umfeld leben können.
6 Lebensbereiche für Begutachtung und Unterstützung
Du hast vielleicht schon mal gehört, dass Menschen, die Unterstützung benötigen, eine Begutachtung durchlaufen. Dabei werden in 6 verschiedenen Lebensbereichen, den sogenannten Modulen, die Selbständigkeit und Fähigkeiten geprüft und erfasst. Diese 6 Bereiche sind Mobilität, Verhaltensweisen, psychische Problemlagen, kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Umweltorientierung und soziale Kompetenzen. Mit der Begutachtung soll ein umfassendes Bild von der Situation und den Bedürfnissen des Betroffenen erstellt werden. Es geht darum, die beste Unterstützung zu ermöglichen und zu gewährleisten, dass das Individuum die bestmögliche Lebensqualität hat. Aufgrund der Begutachtung werden geeignete Hilfsmittel, sowie Unterstützungs- und Fördermaßnahmen bereitgestellt.
Pflegegrad: Leistungen bestimmen & Unterstützung erhalten
Gestaltung des Alltagslebens werden dabei bewertet.
Der Pflegegrad gibt Aufschluss darüber, welche Leistungen in Anspruch genommen werden können. Er bestimmt, welche Unterstützung durch den Pflegedienst und in welchem Umfang notwendig ist. Grundsätzlich gilt: Je höher der Pflegegrad, desto mehr Leistungen werden zugesprochen. Anhand eines Punktesystems wird der Pflegegrad errechnet. Dazu werden sechs Bereiche bewertet: Mobilität, Kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung mit krankheitsbedingten Anforderungen und Gestaltung des Alltagslebens. Untersucht wird auch, ob Unterstützung bei der hauswirtschaftlichen Versorgung, bei der Körperpflege und bei der Ernährung erforderlich ist. Aufgrund dieser Ergebnisse können dann die Leistungen, die benötigt werden, definiert werden und die Pflegepersonen können sich entsprechend darauf einstellen. Du erhältst also eine Leistungszusicherung, die sich an Deinem Pflegegrad orientiert.
MDK: Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist eine selbstständige Einrichtung, die im Rahmen des Sozialgesetzbuch für die Krankenkassen tätig wird. Der MDK darf sich nach § 275 Absatz 5 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) nicht in die ärztliche Behandlung einmischen. Allerdings ist das von ihm erstellte Gutachten für die Krankenkassen verbindlich. Dieses Gutachten beinhaltet die Bewertung ärztlicher Leistungen wie Diagnosen, Therapien und Behandlungen. Der MDK beurteilt anhand objektiver Kriterien, ob die Leistungen für eine bestimmte Erkrankung medizinisch notwendig sind. So kann der MDK entscheiden, ob die Leistungen der Krankenkasse zu übernehmen sind.
Gesundschreibung durch MDK: Arbeiten oder Urlaub nehmen?
Wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ihn für gesundschreibt, dann stellt sich die Frage, ob er arbeiten gehen soll. Denn auch wenn er arbeitet, könnte seine Gesundheit darunter leiden. Wenn er sich jedoch entscheidet, nicht zur Arbeit zu gehen, dann kann er vorsorglich noch Urlaub beantragen, um seine Gesundheit zu schützen. Eine weitere Möglichkeit ist, dass er ein ärztliches Attest einreicht und sich so vorübergehend krankschreiben lässt. Auf jeden Fall solltest du auf deine Gesundheit achten und dir Hilfe holen, wenn du sie brauchst.
MDK prüft regelmäßig Pflegeeinrichtungen: Qualität ermitteln
Der MDK prüft regelmäßig die Qualität von Pflegeeinrichtungen. Dazu werden sechs der neun Bewohner einer Einrichtung ausgewählt, um die von der Einrichtung selbst ermittelten Qualitätsindikatoren auf ihre Plausibilität zu überprüfen. Anschließend wird ein Fachgespräch mit den Pflegekräften geführt, um weitere Informationen zu sammeln. Im Rahmen dieses Gesprächs werden die Pflegekräfte aufgefordert, ihre Erfahrungen und Beobachtungen in Bezug auf die Pflegequalität zu beschreiben. So können sowohl die Einrichtung als auch der MDK ein klares Bild der Qualitätsstandards erhalten.
Pflegegrad nach MDK-Termin: Wie geht es weiter?
Nach dem MDK-Termin ist die Spannung groß: Wird der Pflegegrad anerkannt, der beantragt wurde? Wie geht es danach weiter? Grundsätzlich erhält die Pflegekasse das Gutachten, das der MDK nach dem Termin erstellt. In der Regel dauert es einige Wochen, bis die Pflegekasse eine Entscheidung trifft. Mit dem Gutachten werden die Fähigkeiten und Einschränkungen des Pflegebedürftigen bewertet, um entsprechend das Pflege-Niveau zu bestimmen. Auf Basis des Gutachtens kann die Pflegekasse dann einen Pflegegrad anerkennen. Sollte der gewünschte Pflegegrad nicht anerkannt werden, hast Du die Möglichkeit Einspruch einzulegen. Dafür musst Du nur einfach die Pflegekasse darüber informieren und Deine Gründe angeben, warum Du mit der Entscheidung nicht einverstanden bist.
Krankengeld vom MDK bestätigen lassen – So geht’s!
Du hast vom Arzt eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bekommen und erhältst deshalb Krankengeld von deiner Krankenkasse. Damit die Krankenkasse sichergehen kann, dass du wirklich arbeitsunfähig bist, kann es vorkommen, dass sie den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu Rate zieht. Der MDK kann dann beurteilen, ob du tatsächlich nicht arbeiten gehen kannst. Sollte der MDK zu dem Ergebnis kommen, dass du wieder arbeitsfähig bist, wird die Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes einstellen. Damit du das Krankengeld weiterhin bekommst, solltest du dich darum kümmern, dass dein Arzt die Arbeitsunfähigkeit bestätigt.
Krankenkasse übernimmt Kosten bei eindeutiger Arbeitsunfähigkeit
Du hast eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von deinem Arzt erhalten und überlegst jetzt, ob du die Kosten deiner Krankenkasse übernehmen lassen kannst? In diesem Fall kann die Krankenkasse von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Untersuchungen ergeben. Dies ist in § 275 Abs 1a Satz 4 des Sozialgesetzbuches V verankert. Es ist daher wichtig, dass du deinem Arzt alle relevanten Informationen zu deinem Gesundheitszustand mitteilst, damit er eine fundierte Diagnose stellen und die Krankenkasse überzeugen kann.
Krankenkasse: Wichtige Entscheidungen schriftlich klären
Du hast das Recht, wichtige Entscheidungen schriftlich zu klären. Teile deiner Krankenkasse daher unbedingt mit, dass du alles Nötige gern schriftlich klärst. Die Patientenberatung weist auch darauf hin, dass vielen Menschen die Entscheidungen, die ihnen am Telefon mitgeteilt werden, nicht richtig verständlich sind. Daher ist es ratsam, sich schriftlich über die genauen Abläufe zu informieren. Unterschreibe daher alle wichtigen Schriftstücke und hebe sie auf. So hast du immer einen Nachweis, falls es zu Problemen kommen sollte.
Gutachteruntersuchung: Sei natürlich und ehrlich!
Du solltest bei der Untersuchung durch den Gutachter völlig natürlich sein. Versuche nicht, irgendetwas zu übertreiben, auch wenn es dir unangenehm ist. Wichtig ist, dass du alles erzählst, was deine Leistungsfähigkeit beeinträchtigt. Dazu gehören sowohl körperliche als auch psychische Probleme. Sei ehrlich, dann kann der Gutachter dir die bestmögliche Unterstützung bieten.
Angehörige pflegen: MDK hilft bei Qualitätssicherung
Du solltest mindestens einmal im Jahr überprüfen, ob die Pflege deines Angehörigen qualitativ sichergestellt ist. Dazu kannst Du den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) kontaktieren. Sie können die Arbeit von ambulanten Pflegediensten und stationären Pflegeeinrichtungen überprüfen. Sollte Dein Angehöriger ausschließlich von Dir gepflegt werden, kann der MDK Dir bei der Qualitätssicherung helfen. Dafür musst Du lediglich einen Antrag auf eine Pflegeberatung stellen. Der MDK wird Dir dann einen Termin zur Beratung vorschlagen.
MDK-Prüfungen: Wann kommen sie & wie werden sie durchgeführt?
Du fragst Dich, wann der MDK vorbeischaut? Alle stationären und ambulanten Einrichtungen müssen einmal im Jahr einer MDK-Prüfung unterzogen werden. Dabei muss der MDK bei ambulanten Diensten einen Tag vorher eine Ankündigung machen. Aber es gibt auch Ausnahmen, denn bei Anlassprüfungen sollte die Prüfung unangekündigt erfolgen. So können die Prüfer die Qualität der Pflegeeinrichtungen und -dienste unter die Lupe nehmen und sicherstellen, dass alles so läuft, wie es laufen soll.
Krankgeschrieben? Widerspruch gegen Arbeiten Einlegen!
Du musst nie gegen deinen Willen arbeiten gehen. Solltest du von deinem Arzt krankgeschrieben worden sein, solltest du trotzdem vorsichtig sein. Deine Krankenkasse könnte dich dazu zwingen wieder arbeiten zu gehen, indem sie das Krankengeld einstellt. Um das zu verhindern, kannst du einen Widerspruch schriftlich einlegen. Allerdings muss dein Widerspruch auf Fakten basieren und du musst deine Krankheit nachweisen, damit dein Widerspruch Erfolg hat. Wenn du nicht sicher bist, wie du vorgehen solltest, dann kannst du auch einen Rechtsanwalt aufsuchen, der dir bei der Antragstellung hilft.
Sachverständige: Gutachten selbst erstellen oder Mitarbeiter einbeziehen?
Sachverständige sind dazu verpflichtet, Gutachten selbst zu erstellen. Das bedeutet, dass sie nicht befugt sind, ihren Auftrag an jemand anderen zu übertragen (§ 407a Absatz 2 Satz 1 ZPO). Trotzdem ist es möglich, Mitarbeiter in das Erstellen des Gutachtens mit einzubeziehen – etwa zur Aus- oder Fortbildung. So können sie von dem Sachverständigen lernen und ihre Erfahrungen erweitern. Außerdem kann es durch die Mitarbeit ermöglicht werden, den Gutachtensprozess zu beschleunigen, so dass die Klienten schneller eine Antwort erhalten.
Fazit
Der medizinische Dienst der Krankenkasse ist eine Art Beratungsstelle, die von Ärzten und medizinischen Fachkräften betrieben wird. Der medizinische Dienst der Krankenkasse prüft, ob eine medizinische Behandlung erforderlich ist und ob Sie für eine bestimmte medizinische Leistung berechtigt sind. Außerdem berät der medizinische Dienst der Krankenkasse Dich auch bei Fragen zum Thema Gesundheitswesen, beispielsweise bei der Auswahl eines Arztes oder bei der Erstattung von Kosten.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der medizinische Dienst der Krankenkasse eine wichtige Rolle darin spielt, die medizinische Versorgung der Versicherten zu überprüfen und sicherzustellen, dass sie die bestmögliche Behandlung erhalten. Er ist also eine wertvolle Ressource, die du in Anspruch nehmen kannst, wenn du Fragen zu deiner medizinischen Versorgung hast.
