Hallo liebe Leserinnen und Leser,
heute möchte ich euch gerne mehr über den medizinischen Dienst der Krankenkasse erzählen. Viele wissen gar nicht, was dieser eigentlich macht und wie er euch helfen kann. Daher möchte ich euch nun ein bisschen mehr darüber erzählen.
Der medizinische Dienst der Krankenkasse (MDK) ist dafür da, die Leistungen der Krankenkasse zu überprüfen und zu kontrollieren. Sie prüfen zum Beispiel, ob eine Behandlung notwendig und sinnvoll ist oder ob sie zu viel kostet. Außerdem können sie auch helfen, wenn du Fragen zu deiner Versicherung hast oder wenn du eine Entscheidung über eine Behandlung treffen musst. Der MDK kann dir auch dabei helfen, deine Rechte als Versicherter zu kennen und zu verstehen.
Sicherstellung des Behandlungserfolgs: Medizinischer Dienst begutachtet Arbeitsunfähigkeit
Du hast eine Krankmeldung eingereicht und deine Krankenkasse hat den Medizinischen Dienst beauftragt, deine Arbeitsunfähigkeit zu begutachten. Dieser Schritt ist gesetzlich vorgeschrieben, um den Behandlungserfolg sicherzustellen und dir die Möglichkeit zu geben, wieder arbeitsfähig zu werden. Es kann auch vorkommen, dass deine Krankenkasse Zweifel an deiner Arbeitsunfähigkeit hat und deshalb eine Begutachtung durchführt. In jedem Fall ist es wichtig, dass du bei der Begutachtung aufmerksam bist und alle Anweisungen des Medizinischen Dienstes befolgst. So kannst du sicherstellen, dass der Behandlungserfolg gesichert wird.
Medizinischer Dienst: Sozialmedizinische Beratung für die Krankenversicherung
Du hast schon mal etwas vom Medizinischen Dienst gehört? Dann weißt Du sicherlich, dass er ein sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung ist. Mit seiner Arbeit stellt er sicher, dass die Leistungen der Kranken- und der Pflegeversicherung allen Versicherten zu gleichen Bedingungen zugutekommen. Dazu werden objektive medizinische Kriterien angewandt. Der Medizinische Dienst ist also ein wichtiger Bestandteil des deutschen Gesundheitssystems und trägt dazu bei, dass alle Versicherten eine faire Chance haben.
Erkrankung oder Behinderung? Krankenhaus oder Rehabilitationsklinik? Gesundheitszustand?
Hast Du schon einmal eine Erkrankung oder Behinderung gehabt? Wann warst Du das letzte Mal im Krankenhaus oder in der Rehabilitationsklinik? Wie groß bist Du und wie viel wiegst Du? Kannst Du Dich selbstständig auf und ab bewegen, sitzen, gehen und Dich festhalten? Falls Dir das nicht möglich ist, hast Du dann eine Hilfe oder Unterstützung von außen bekommen? Wie ist Dein aktueller Gesundheitszustand? Bist Du Medikamente oder Therapien eingenommen?
Krankenkasse schriftlich informieren: Ärztliches Attest & MDK-Gutachten
Du musst deiner Krankenkasse nur schriftlich mitteilen, welche Behandlung du erhalten hast und welche Rehabilitationsmaßnahmen du planst. Hierzu schickst du am besten ein ärztliches Attest an den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Sollte das nötig sein, kann der MDK auch ein Gutachten anfordern. In diesem wird dann ausführlich beschrieben, wie die Behandlung verlaufen ist und wie die Rehabilitationsmaßnahmen aussehen. Dies ist aber meistens nicht nötig und du kannst es vermeiden, wenn du deiner Krankenkasse die relevanten Informationen direkt schriftlich mitteilst.
Medizinischer Dienst: Neue Regeln für Pflegeheime ab 1.11.19
Du hast sicher schon mal von dem Medizinischen Dienst gehört. Er ist dafür zuständig, in regelmäßigen Abständen zu prüfen, ob die medizinischen Anforderungen in Pflegeheimen erfüllt werden und ob Körperpflege und Ernährung angemessen sind. Seit 1. November 2019 gelten für diese Qualitätsprüfungen neue Regeln, die auf einem wissenschaftlich erarbeiteten Qualitätssystem basieren. Damit soll sichergestellt werden, dass die Lebensqualität der Bewohner in Pflegeheimen auf einem hohen Niveau bleibt. Deshalb ist es wichtig, dass Du als Angehöriger oder Bewohner aufmerksam bist und Dich bei Ungereimtheiten an den Medizinischen Dienst wendest. Nur so können Probleme erkannt und schnellstmöglich gelöst werden.
Pflegegrad durch Berücksichtigung von 6 Bereichen bestimmen
Gestaltung des Alltagslebens werden dabei berücksichtigt.
Der Leistungsanspruch in der Pflege und Betreuung von Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ergibt sich aus dem jeweiligen Pflegegrad. Dieser wird anhand eines Punktesystems berechnet, bei dem sechs verschiedene Bereiche berücksichtigt werden: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung mit krankheitsbedingten Anforderungen sowie die Gestaltung des Alltagslebens. Dabei wird jedem Bereich ein bestimmter Punktwert zugewiesen und die Punkte aller sechs Bereiche addiert, woraus sich der jeweilige Pflegegrad ergibt. Je höher die Gesamtpunktzahl ausfällt, desto höher ist der Pflegegrad und desto größer der Leistungsanspruch. Daher ist es wichtig, dass die einzelnen Bereiche möglichst genau bewertet werden, um eine angemessene Pflegeleistung zu erhalten.
Begutachtung: 6 Lebensbereiche werden geprüft
In der Begutachtung werden die Selbständigkeit und Fähigkeiten in 6 Lebensbereichen, sogenannten Modulen, geprüft und erfasst. Hierbei handelt es sich um das Modul „Mobilität“, welches deine Fähigkeiten im Umgang mit öffentlichen Verkehrsmitteln oder auch dem eigenen Fahrzeug abdeckt. Des Weiteren wird überprüft, wie du mit Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen umgehst. Ebenso wird dein Wissen in kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten unter die Lupe genommen. Die Begutachtung erfolgt durch Experten, die deine Leistungen in den verschiedenen Modulen bewerten. Sie werden dir eine Einschätzung geben, ob du aufgrund deiner Fähigkeiten in einem bestimmten Bereich Unterstützung benötigst.
MDK: Wie Deine Krankenkasse Deine Behandlungskosten übernimmt
Dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist es gesetzlich untersagt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen. Dies ist in § 275 Absatz 5 des Sozialgesetzbuchs (SGB) V geregelt. Allerdings ist das Gutachten des MDK für die Krankenkasse in der Regel verbindlich und kann auch Einfluss auf die Leistungspflicht und den Umfang der erforderlichen Versorgung haben. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass Du ein MDK-Gutachten vor der Verschreibung von Arznei- oder Heilmitteln bei Deiner Krankenkasse anfordern kannst. Auf diese Weise kannst Du sicherstellen, dass Deine Behandlungskosten von Deiner Krankenkasse übernommen werden.
Krankengeld bei Erkrankung: Widerspruch gegen KK erforderlich
Die Krankenkasse kann niemanden dazu zwingen, wieder zu arbeiten. Allerdings kann es sein, dass die Krankenkasse bei Patienten, die mit einer ärztlichen Krankmeldung zu Hause bleiben, das Krankengeld einstellt. In diesem Fall kommt es auf einen Widerspruch an. Dazu ist es wichtig, dass man alle notwendigen Unterlagen zusammenträgt und einen schriftlichen Antrag an die Krankenkasse schickt. Dazu gehören Berichte des behandelnden Arztes, Belege der Behandlung sowie Informationen über das Ausmaß der Erkrankung. Mit diesen Unterlagen kann man einen Anspruch auf Krankengeld einfordern.
MDK entscheidet über Arbeit bei Krankheit: Urlaub beantragen
Du hast die Wahl: Entweder du gehst zurück zur Arbeit, auch wenn es deiner Gesundheit schadet, oder du beantragst vorsorglich Urlaub. Der MDK entscheidet, ob du arbeiten musst oder nicht. Dabei ist es egal, ob die Kosten für deine Krankheit von deiner Krankenkasse übernommen werden oder nicht. Wenn du einen Antrag auf Urlaub stellst, ist es wichtig, dass du auch ein ärztliches Attest vorlegen kannst, das bescheinigt, dass du aus medizinischen Gründen eine Pause brauchst. Wenn du den Urlaub beantragst, solltest du auch deinen Arbeitgeber darüber informieren, dass du aus medizinischen Gründen eine Pause brauchst. Auf diese Weise kannst du dich selbst vor weiterer Überforderung schützen.
MDK-Gutachten: Entscheidung der Pflegekasse prüfen und Widerspruch einlegen
Nachdem Du den MDK-Termin hinter Dir hast, geht es weiter. Der MDK erstellt das Gutachten zu Deiner Pflegebedürftigkeit und übermittelt es an die Pflegekasse. Dieses Gutachten ist die Grundlage, auf der die Pflegekasse ihre Entscheidung bezüglich eines anzuerkennenden Pflegegrads trifft. Diese Entscheidung ist für Dich wichtig, denn sie bestimmt die Leistungen, die Dir zustehen. Die Entscheidung wird Dir in schriftlicher Form mitgeteilt. Wenn Du mit der Entscheidung nicht einverstanden bist, hast Du die Möglichkeit, gegen diese Bescheidung Widerspruch einzulegen.
Krankgeschrieben? Keine weitere Untersuchung durch Krankenkasse nötig
Du musst nicht mehr zu einer weiteren Untersuchung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse, wenn du krankgeschrieben bist. Das ist in § 275 Abs 1a Satz 4 des Sozialgesetzbuches V geregelt. Wenn sich die medizinischen Voraussetzungen aus den vorliegenden Untersuchungen der Ärzte klar ergeben, ist es nicht nötig, den Medizinischen Dienst der Krankenkasse zu beauftragen. Wenn du also krankgeschrieben bist, musst du noch keine weitere Untersuchung durch die Krankenkasse befürchten.
MDK prüft Qualität von stationären Pflegeeinrichtungen
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüft regelmäßig die Qualität von stationären Pflegeeinrichtungen. Dazu untersucht er unter anderem die Ergebnisse der Qualitätsindikatoren, die die Einrichtung selbst ermittelt hat. Bei der Untersuchung werden dann sechs der neun Bewohner insbesondere auf ihre Plausibilität hin überprüft. Im Anschluss an die Überprüfung führen die Prüfer ein Fachgespräch mit den Pflegekräften, um ihnen die Möglichkeit zu geben, Fragen zu beantworten und ihre Ansichten und Erfahrungen zu teilen. Zudem werden während der Fachgespräche der Umgang der Pflegekräfte mit den Pflegebedürftigen und die Hygienestandards besprochen, um die bestmögliche Pflege zu gewährleisten.
Richtiges Verhalten bei einer Untersuchung durch einen Gutachter
Du solltest besser zu Deinem eigenen Wohlbefinden aufrichtig sein, wenn Du eine Untersuchung durch einen Gutachter hast. Versuche nicht, etwas zu verschweigen oder übertrieben zu sein. Es ist in Ordnung, wenn Dir manches peinlich ist, aber alles, was Deine körperliche Leistungsfähigkeit beeinträchtigt, solltest Du ansprechen. Die Untersuchung wird meistens vom Gutachter durchgeführt und da ist es wichtig, dass Du ehrlich bist und offen über alles sprichst, was Dir Sorgen bereitet. Dann kann der Gutachter ein möglichst genaues Bild von Deinem Zustand bekommen und Dir helfen.
MDK-Prüfung: Wann, Wie & Warum informieren?
Wann immer Du denkst, dass ein MDK-Termin ansteht, solltest Du Dich informieren. Meistens erfährst Du davon, dass eine stationäre oder ambulante Einrichtung einmal pro Jahr einer MDK-Prüfung unterzogen wird. Wenn der MDK einen ambulanten Dienst prüfen will, muss er den Termin einen Tag vorher ankündigen. Eine Ausnahme hiervon sind Anlassprüfungen, bei denen der MDK die Prüfung ohne vorherige Ankündigung durchführen kann. Wenn Du mehr über die MDK-Prüfung erfahren möchtest, empfehlen wir Dir, Kontakt zu einer Einrichtung aufzunehmen, die schon einmal einer solchen Prüfung unterzogen wurde. So bekommst Du einen besseren Einblick in den Ablauf und kannst Dich auf die Prüfung vorbereiten.
MDK: Prüfung der ambulanten Pflege bei Krankenkasse beantragen
Du solltest mindestens einmal im Jahr überprüfen lassen, ob die Pflege zu Hause oder in einer stationären Einrichtung qualitativ hochwertig ist. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist dafür zuständig und schaut regelmäßig bei ambulanten Pflegediensten und stationären Pflegeeinrichtungen vorbei. Auch wenn du deinen Angehörigen selbst pflegst, kann der MDK kontrollieren, ob du die Pflege auf einem hohen Niveau durchführst. Dazu ist es notwendig, dass du einen Antrag auf Prüfung der ambulanten Pflege bei deiner Krankenkasse stellst.
Krankengeld beantragen: MDK-Prüfung und Belege beachten
Du hast eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung von deinem Arzt und möchtest nun Krankengeld beantragen? Nicht so schnell – es kann sein, dass deine Krankenkasse die Arbeitsunfähigkeit vor der Auszahlung des Krankengelds nochmal überprüfen lässt. Dafür kommt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) vorbei und schaut sich die Situation an. Findet der MDK heraus, dass du wieder arbeitsfähig bist, muss die Krankenkasse die Zahlung des Krankengelds einstellen.
Um das zu verhindern, solltest du deine Arbeitsunfähigkeit regelmäßig belegen. Hierfür bieten sich z.B. Arztbesuche, Reha-Maßnahmen und Krankengymnastik an. Auch Berufsunfähigkeitsversicherungen können eine sinnvolle Unterstützung sein. Gehe also frühzeitig auf Nummer sicher, damit du nicht plötzlich ohne Krankengeld da stehst.
MDK Prüfungen & Begutachtungen: Gesetzlich verpflichtet?
Die Krankenkassen sind gesetzlich dazu verpflichtet, in bestimmten Fällen die Arbeitsunfähigkeit (kurz: AU) von Versicherten zu prüfen. Dazu beauftragen sie den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Klärung medizinischer Sachverhalte. Dies ist vor allem dann der Fall, wenn Unklarheiten bezüglich des Krankheitsbildes oder der Behandlung bestehen. Manchmal wird auch eine Begutachtung durchgeführt, um die Arbeitsfähigkeit einzuschätzen. Hierbei wird unter anderem geprüft, ob der Versicherte aufgrund seiner Krankheit arbeiten kann oder ob eine Erwerbsminderung vorliegt. Diese Prüfungen und Begutachtungen werden gemäß § 275 des Sozialgesetzbuches V durchgeführt.
Sachverständiger-Gutachten: Selbst erstellen und Mitarbeiter einbeziehen
Du als Sachverständiger bist dazu verpflichtet, jedes Gutachten selbst zu erstellen. Dafür ist es aber erlaubt, dass du deine Mitarbeiter in den Prozess mit einbeziehst. Dies kann zum Beispiel zu Aus- oder Fortbildungszwecken geschehen. Gemäß § 407a Abs 2 Satz 1 ZPO ist es jedoch verboten, ein Gutachten vollständig an jemand anderen zu übertragen. Es ist wichtig, dass du dein Fachwissen und deine Erfahrungen einbringst, um ein hochwertiges Gutachten zu erstellen.
Zusammenfassung
Der medizinische Dienst der Krankenkasse ist dafür da, um die medizinischen Leistungen der Krankenkasse zu beurteilen. Er prüft, ob ein bestimmter Behandlungsplan oder eine Behandlung medizinisch notwendig ist und ob sie im Rahmen der Versicherungsbedingungen der Krankenkasse erbracht werden kann. Außerdem kann der medizinische Dienst der Krankenkasse auch beratend tätig sein und Dir helfen, eine passende Behandlungsmöglichkeit zu finden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der medizinische Dienst der Krankenkasse eine wichtige Rolle dabei spielt, die Kosten im Gesundheitswesen zu kontrollieren und zu optimieren. Er hilft dir auch, die richtige Behandlung zu finden. Du kannst also davon ausgehen, dass er dir eine große Unterstützung auf deinem Weg zu einer gesunden Zukunft bietet.
